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Tratamiento Quirúrgico Agudo De Las Quemaduras
Patogenia, objetivos e indicaciones del tratamiento, tipos de tratamientos (quirúrgicos, de urgencia y agudos), tipos de coberturas y curas quirúrgicas y postquirúrgicas.
Patogenia
- Quemadura
Mediadores
- Tx, citocinas,histamina, prostaciclinas FNT...
Respuesta inflamatoria
-aumenta susceptibilidad infección
-retraso cicatrización
- Tejido Viable
Objetivos del ttº
- Evitar la persistencia del daño.
- Prevenir la infección.
- Facilitar la curación.
Indicaciones de Ttº
Grado I, Grado IIA => D. Superf. => TTº CONSERVADOR
[Intermedias => D. Intermedias]
Grado IIB, Grado III => D. Profundas => TTº QUIRÚRGICO
Grado IV => Subdérmicas
Ttº Quirúrgico
Ttº de urgencia: escarotomías
Ttº agudo: escisión precoz + cobertura, amputaciones
Ttº de urgencia (I)
-Quemadura profunda (escara rígida) => compresión => compromiso vascular
-Quemaduras profundas, circunferenciales, miembros, torax => vigilancia especial
Ttº de urgencia (II)
- Elevación de la extremidad y exploración periódica:
-Color
-Temperatura
-Pulsos
-Doppler
- Compromiso vascular -> Escarotomia
Ttº de urgencia (III)
- Escarotomía: incisión en el espesor de la escara hasta plano sano.
- Líneas de incisión dependiendo de las zonas: brazo, antebrazo, mano y pie, dedos, torax.
- Sangrado e infección
Ttº agudo (I)
- Preparacion del paciente para la cirugía.
- pico de flujo sanguíneo entre el 5º y 14º día => menor pérdida de sangre en primeros días
- paciente hemodinámicamente estable; previsión de sangre (2-3 uds por cada 10% se superficie escindida)
- perdidas de sangre no > del 60% del volumen sanguíneo total => escisión no > del 18-25% de la superficie corporal total (sin isquemia)
- importante rapidez, hemostasia y elección de las zonas a escindir en primer lugar.
Ttº agudo (II)
-Escisión tangencial + cobertura (temp/def.)
-Escisión a fascia + cobertura (temp/def.)
-Amputación
Ttº agudo (III)
-Escisión tangencial: dermatomo eliminación de láminas de tej. no viable => tej. viable sangrante => injerto
--Dermis viable: blanco brillante; sangrado punteado en sábana
--Grasa viable: amarillo brillante, mayor sangrado
--Gran pérdida de sangre. Isquemia => importante la experiencia.
Ttº agudo (IV)
-Escisión a fascia: bisturí => piel y tej. subcutáneo por plano suprafascial
--Rápido; fácil; menor sangrado; mejor lecho para injertar
--Defecto estético; nervios cutáneos; venas superf. y linfáticos => importante edema distal; exposición tendones y/o artic.
Cobertura (I)
- Cierre directo
- Autoinjertos (laminares, mallados)
- Colgajos
- Homoinjertos
- Xenoinjertos (piel de cerdo)
- Membranas amnióticas
- Coberturas alternativas (acelulares, celulares, cultivos, sintéticas)
Cobertura (II)
- Cierre directo:
-ancianos
-quemaduras profundas
-poca extensión (< 20%)
-torax, abdomen, miembros
Cobertura (III)
- Autoinjertos: un injerto es un fragmento de piel que se separa completamente de una zona (donante) y se traslada a otra zona (receptora) bien vascularizada sobre la que se implanta.
-zonas donantes (prioridades, cobertura)
-grosor (retracción, cicatriz retráctil, fijación)
Laminares (mejor estética, peor fijación, mayor cantidad de piel)
Mallados (mejor fijación, epitelización desde bordes, menor cantidad de piel)
Cobertura (IV)
- Colgajos: un colgajo es un segmento de tejido (piel, grasa, fascia, musculo) que conserva una vascularización autónoma a traves de un pedículo con el que permanece en contacto con las estructuras profundas. Su supervivencia NO depende del lecho receptor.
-En quemaduras profundas, para cobertura de zonas donde no pueden usarse los injertos.
Cobertura (V)
- Homoinjertos: piel de cadaver o aloinjertos (criopreservados o frescos)
-Evitan desecación, propiedades antibacterianas, protección de autoinjertos
-Escasa supervivencia, riesgo de transmisión de enf., escasa disponibilidad, preparación y almacenaje, elevado precio)
Cobertura (VI)
- Xenoinjertos: piel de cerdo
-No transmisión de enf., mayor antigenicidad
- Membranas amnióticas
-Corta vida, riesgo de transmisión de enf., elevada permeabilidad al agua.
Cobertura (VII)
- Coberturas alternativas
-adherente, duradero, elástico, fácil de aplicar y retirar, estéril, barato
-hemostático, permeable al agua, impermeable a microorganismos, no tóxico, no antigénico, antiséptico
Cobertura (VIII)
- Materiales acelulares
Integra. Alloderm
- Materiales celulares
Graftskin. Dermagraft
- Coberturas sintéticas
Biobrane. Omiderm. Exskin. Opsite
Cobertura (IX)
- Cultivos celulares
Queratinocitos, fibroblastos; toma de biopsia; zonas donantes limitadas.
Elevado coste; tres semanas de espera; muy frágiles
Curas (I)
- Lavado: con suero + betadine scrub o suero +hibiscrub (clorhexidina 4%): rasurado y eliminación de esfacelos y flictenas
- Cura:
-en exposición
-oclusiva
-duchas de arrastre
Curas (II)
- Betadine gel
- Betadine solución
- Flamacine
- Fucidine
- Clorhexidina líquida
- Clorhexidina crema
- Apósitos grasos
- Gasas y compresas
- Parches comerciales
Curas postquirúrgicas (II)
- Unitul + B-gel + compresas secas (c.s) + vendaje (v)
- Unitul + fucidine + compresas con B-solu. + c.s + v
- Unitul + compresas con B-solu. + c.s + v
- Compresas con B-gel + c.s + v
- Compresas con Flamacine + c.s + v
- Compresas con clorhex. crema + c.s + v
- Compresas con clorhex. líquida + c.s + v
- Compresas con B-solu. + c.s + v
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