RIZARTROSIS
Se define la rizartrosis como una alteración degenerativa de la articulación trapeciometacarpiana (TMC) caracterizada por abrasión, deterioro progresivo de las superficies articulares y neoformación ósea en las mismas. Se trata por tanto, de un trastorno local que afecta al tejido articular que puede presentarse como un proceso patológico primario o como consecuencia de lesiones articulares preexistentes (rizartrosis secundaria a traumatismos, trastornos mecánicos, artritis infecciosas, etc.), siendo la rizartrosis primaria, de etiología desconocida, la más frecuente.
La importancia de esta patología radica en el déficit funcional que ocasiona y en su elevada frecuencia.
El pulgar asume el 40% de la función de la mano, siendo la articulación TMC la más importante de su complejo osteoarticular. Esta articulación le confiere al primer dedo, por su configuración en silla de montar y por la disposición de sus ligamentos y su aparato motor, su orientación en el espacio y la mayor parte de su rotación longitudinal, siendo la única capaz de movimientos en dos ejes perpendiculares entre sí. Esta disposición de la TMC es la que permite la formación de pinzas entre el pulgar y los dedos largos y la realización de una empuñadura potente, explicando la importancia funcional de esta articulación el hecho de que cualquier proceso patológico que la altere pueda ser causa de incapacidad sociolaboral de carácter crónico y tener una importante repercusión en las actividades de la vida cotidiana.
Por otro lado, la articulación TMC es una de las localizaciones más comunes de artrosis en mujeres postmenopaúsicas (17, 18, 26), cifrándose la prevalencia radiológica de rizartrosis en este grupo de población, de edad media de 64 años, en el 33%. De este 33%, solo un tercio presenta un cuadro doloroso en la base del pulgar (3). En lo que se refiere a incidencia en varones, la rizartrosis es un cuadro menos frecuente (proporción varones-hembras de 1:10) que se suele diagnosticar en edades en torno a los 50 años. Así pues, la rizartrosis es un proceso que afecta fundamentalmente a mujeres postmenopaúsicas, estando considerada actualmente como la artrosis del miembro superior que mayor número de procesos quirúrgicos origina (26).
DIAGNÓSTICO
Cuadro Clínico
El síntoma que más frecuentemente motiva la consulta es el dolor difuso en la base del pulgar, localizado en la inserción del abductor pollicis longus (APL) o en la cara dorsal del ángulo que forman el primer y segundo metacarpiano. El paciente suele manifestar que el dolor se le irradia hacia el antebrazo y que está provocado por determinadas maniobras (coser, retorcer paños, girar llaves, pulsar botones, etc.), acompañando el cuadro con pérdida progresiva de fuerza.
Para realizar una gradación del dolor que permita evaluar subjetivamente el estado preoperatorio con respecto al resultado postoperatorio se puede usar la escala de Alnnot (1): grado 0 : no dolor; grado I : dolor durante actividades muy concretas; grado II : dolor durante actividades habituales; grado III : grado II más episodios ocasionales de dolor espontáneo, y grado IV : dolor constante o casi constante.
En ocasiones, lo que motiva la consulta es la deformidad del pulgar acompañada de incapacidad funcional. Se trata de casos muy evolucionados y en los que los síntomas dolorosos suelen ser escasos al estar la movilidad muy disminuida por anquilosis articular.
Exploración clínica
En la inspección se observa frecuentemente una prominencia dorsal en la base del primer metacarpiano atribuible a subluxación de la base del primer metacarpiano, sinovitis reactiva o a la existencia de calcificaciones pericapsulares. También es posible evidenciar deformidades asociadas tales como desviación del eje del primer metacarpiano en aducción e hiperextensión compensadora de la articulación metacarpofalángica (MCF).
En la palpación se tracciona del pulgar presionando sobre el lado radial de la base del primer metacarpiano. Con esta maniobra, dolorosa para el paciente, se reduce la subluxación y se percibe crepitación articular, siendo estos signos objetivos de inestabilidad articular. Esta inestabilidad de la articulación TMC puede no existir en estadios muy avanzados en los que existe anquilosis articular.
Patologías asociadas. Diagnóstico diferencial
Algunos pacientes con rizartosis presentan otras patologías esqueléticas y de partes blandas que pueden contribuir de forma significativa al cuadro doloroso y que deben ser diagnosticadas y tratadas para evitar resultados insatisfactorios. Los cuadros que más frecuentemente se asocian con rizartrosis son: artrosis trapecio-escafoidea (TE), artrosis pantrapecial, síndrome del túnel del carpo, dedo en resorte y tenosinovitis estenosante de D`Quervain.
De esas patologías acompañantes, las que plantean problemas de diagnóstico diferencial son la artrosis TE aislada y el D`Quervain. El diagnóstico de la artrosis TE es esencialmente radiológico, si bien resulta característico que en los casos de artrosis TE aislada, el punto doloroso se localice en la cara palmar de la eminencia tenar, distal al tubérculo del escafoides. En el D`Quervain el diagnostico depende fundamentalmente de una correcta exploración física en la que se encuentra el punto doloroso encima de la apófisis estiloides radial, más proximal que la localización del dolor en los casos de rizartrosis.
Exploración radiológica
Realizar un estudio radiográfico que incluya una proyección anteroposterior, una de perfil y la proyección de estrés de Eaton-Littler (especial para visualizar todas las carillas del trapecio) es esencial para confirmar el diagnóstico, evaluar el grado de afectación del trapecio y seleccionar la técnica en los casos que precisen tratamiento quirúrgico.
Los hallazgos radiológicos típicos son: disminución del espacio articular; esclerosis del hueso subcondral; formación de osteofitos; calcificaciones heterotópicas en partes blandas; distintos grados de subluxación y formación de quistes en hueso subcondral. Actualmente la clasificación más usada es la de Eaton-Littler-Burton (4,9) representada en la figura 1.
Figura 1. Representación esquemática de la clasificación de rizartrosis propuesta por Eaton-Littler-Burton.
Otras clasificaciones incluyen la afectación de la articulación TE y complementan la anterior, pudiendo citarse entre ellas la de la de Glickel (12) (Grado III: no hay afectación de la articulación TE. Grado III +: cambios moderados en la articulación TE. Grado IV: cambios muy marcados en la articulación TE) y la de Crosby (7) (Grado 0: no hay afectación TE. Grado I: disminución del espacio articular a la mitad de lo normal. Grado II: línea articular apenas visible. Grado III: presencia de erosiones, esclerosis e irregularidades articulares).
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
En la rizartrosis primaria el tratamiento conservador se plantea como tratamiento inicial en los casos en los que el cuadro clínico no es muy incapacitante. El tratamiento, que debe mantenerse un mínimo de 4 meses, incluye reposo, aplicación de calor local, cambio o modificación de las actividades manuales habituales e incluso antiinflamatorios no esteroideos.
Tratamiento quirúrgico. Introducción
Este tratamiento se plantea por dolor o por deformidad con incapacidad funcional por primer metacarpiano aducto e importante limitación de la apertura de la primera comisura.
Los objetivos ideales que se persiguen al plantear la intervención quirúrgica son: desaparición del dolor; conservar o restaurar el movimiento, lograr una estabilidad y fuerza del pulgar que permita pinzas y empuñaduras fuertes y ausencia de morbilidad postoperatoria.
Los factores a evaluar antes de plantear una u otra técnica quirúrgica son:
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Edad, etiología de los cambios degenerativos, estado general y requerimientos funcionales del paciente.
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Articulaciones afectadas por los cambios degenerativos y presencia de deformidades asociadas.
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Ventajas y desventajas de cada técnica.
En cuanto a los requerimientos funcionales y la edad, hay que tener en cuenta que numerosos pacientes, generalmente mujeres y personas de edad avanzada, no suelen precisar una fuerza excesiva siendo prioritaria la movilidad. Sin embargo los pacientes jóvenes, especialmente si son trabajadores manuales, van a demandar poder realizar pinzas y empuñadura fuertes que pasan por conseguir una gran estabilidad en la base del pulgar.
La etiología también va a condicionar la actitud quirúrgica. Habitualmente la cirugía de la artrosis degenerativa se plantea en condiciones diferentes a la del paciente que sufre una afectación de la articulación TMC en el contexto de un proceso reumático activo. Los primeros, suelen ser pacientes sanos que consultan para corregir un proceso localizado y que precisan, en la mayoría de los casos, un procedimiento que elimine el dolor, aumente la movilidad y les exponga a los menores riesgos posibles. En las personas afectas por un proceso reumático (artritis reumatoide, lupus, artropatía psoriásica, etc.), hay que valorar la afectación de las manos teniendo en cuenta que el dolor no suele localizarse en una sola articulación y que habitualmente responde bien al tratamiento médico, por lo que la sintomatología dolorosa no es el criterio fundamental que motiva la indicación de una intervención. En otras ocasiones la demanda del paciente guarda relación con la mejora del aspecto estético del pulgar mas que con sintomatología dolorosa o incapacidad funcional por afectación de la articulación TMC. En estos casos la decisión de una intervención debe ser responsablemente evaluada tanto por el cirujano como por el paciente, teniendo en cuenta que no debe plantearse una intervención por motivos exclusivamente estéticos si al mismo tiempo no se va a mejorar la función. Por otro lado, y además de evaluar la situación de las manos, en los pacientes con procesos reumáticos activos hay que considerar otros factores que pueden condicionar la decisión de someterlo a una intervención quirúrgica sobre la articulación TMC, y entre los que merecen mención como más determinantes, la posible asociación de minusvalías en miembros inferiores que obliguen a utilizar las manos para el manejo de apoyos durante la marcha y la posible mayor afectación de otras articulaciones que ocasione mayor incapacidad funcional y que sean prioritarias en cuanto a su corrección se refiere.
Las articulaciones afectadas condicionan la técnica quirúrgica a realizar, planteándose las siguientes situaciones: afectación aislada de la articulación TMC, afectación de la TMC y TE y afectación pantrapecial. Así por ejemplo y teniendo solo en cuenta las articulaciones afectadas, si existe una afectación aislada de la TMC podrá indicarse la realización de una artrodesis, una resección parcial del trapecio más artroplastia de interposición con tendón o un implante condilar, técnicas que no podrán utilizarse si coexiste afectación de la TE o se trata de una alteración pantrapecial, siendo necesario en estos casos realizar una trapecectomía total con interposición tendinosa, implante protésico o interposiciones-suspensiones dinámicas.
Las deformidades asociadas también influencian la técnica a emplear. La subluxación radiodorsal progresiva de la articulación TMC conduce a la aduccción, también progresiva, del primer metacarpiano con reducción de la apertura comisural e hiperextensión compensadora de la articulación MCF. Cuando esta hiperextensión MCF es severa, con incapacidad para la flexión de la misma o en los casos en los que existe inestabilidad lateral por rotura de ligamentos colaterales o destrucción articular, estaría indicada la artrodesis de la MCF, lo que exigiría mantener la movilidad a nivel de la TMC contraindicando una artrodesis a ese nivel.
En todas las técnicas quirúrgicas que se emplean en el tratamiento de la rizartrosis se puede utilizar anestesia del plexo braquial, se requiere exanguinación e isquemia del miembro superior y no suelen precisar de estancias hospitalarias mayores de un día.
Entre las complicaciones que pueden derivarse del tratamiento quirúrgico, independientemente de la técnica empleada, pueden citarse: lesión del nervio radial y/o de la arteria radial; neuromas; cicatrices dolorosas, hipertróficas, etc.; infecciones de la herida quirúrgica y distrofia simpático refleja.
Tratamiento quirúrgico. Técnicas
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Resección simple total del trapecio
Fue descrita por Gervis en 1949 (11). Es la primera técnica que se usó en el tratamiento quirúrgico de la rizartrosis y consiste en la extirpación total del trapecio. Se trata de una técnica sencilla, rápida en su ejecución, con un buen resultado en la eliminación del dolor y en la movilidad del pulgar a corto plazo y con morbilidad escasa en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, esta intervención no asegura una disminución duradera del dolor ya que con el tiempo el primer metacarpiano migrará proximalmente pudiendo producirse una artrosis metacarpoescafoidea secundaria que puede ocasionar nuevos síntomas. Como otras desventajas hay que señalar que se produce una inestabilidad con colapso de la columna del pulgar (acortamiento progresivo del pulgar con hiperextensión de la MCF y flexión de la articulación interfalángica (IF), que se traduce en una disminución de la fuerza de las pinzas y la empuñadura.
Actualmente esta técnica tiene muy pocas indicaciones. Solo cabría plantearse la resección simple total del trapecio en pacientes con mal estado general que no precisen fuerza, se encuentren muy incapacitados por la sintomatología dolorosa y presenten artrosis severas con panartrosis o en los que hayan fracasado otras técnicas.
No debe ser utilizada en pacientes jóvenes que precisen fuerza en pinzas y empuñadura, ni en pacientes con deformidades asociadas severas (como aducción del primer metarcarpiano), o con afectación única de la articulación TMC.
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Artrodesis trapeciometacarpiana
Consiste en eliminar las superficies articulares alteradas del trapecio y del primer metacarpiano, fijándolas en posición adecuada.
Descripción técnica. El abordaje se realiza por una incisión arqueada a nivel de la articulación TMC. Se disecan los tejidos blandos respetando la rama sensitiva del nervio radial. El tendón del extensor pollicis longus (EPL) se rechaza dorsalmente y el del extensor pollicis brevis (EPB) hacia palmar. Se incide la cápsula articular preservando los colgajos capsulares, que se separan en el plano subperióstico del trapecio y de la base del primer metacarpiano. Se exponen las superficies articulares de ambos huesos y se realiza la osteotomía de ambas superficies articulares con una sierra oscilante hasta alcanzar el plano corticoesponjoso. La osteosíntesis puede llevarse a cabo con distintos métodos (agujas de Kirschner cruzadas, cerclajes, tornillos de compresión, grapas, placas, bandas de tensión, etc.) manteniendo una posición neutra en oposición, con 35º-40º de anteposición, 20º de abducción y una rotación de forma que el plano de la uña del pulgar quede perpendicular a la uña del segundo dedo. Tras la fijación pueden utilizarse injertos óseos, especialmente si persisten cavidades entre las superficies óseas tras la fijación, para posteriormente proceder al cierre de la cápsula y de la piel.
Debido a que ninguna de las técnicas de fijación es lo suficientemente segura como para garantizar una fusión estable, es necesario finalizar la intervención con la colocación de una férula que inmovilice la columna ósea del pulgar, excepto la articulación IF. La férula se mantendrá un periodo de tiempo variable que oscila entre las dos semanas, si se utiliza una fijación ósea con bandas de tensión, hasta 8-12 semanas en los casos en los que se utilicen técnicas de fijación más intestables como pueden ser las agujas de Kirschner (21).
Entre las ventajas de esta técnica destacan la estabilidad que proporciona permitiendo pinzas y empuñaduras fuertes, la mejoría significativa del dolor y su dificultad técnica media. Sus principales desventajas son la pérdida de la movilidad articular que se compensa en parte por un mayor movimiento a nivel fundamentalmente de la articulación MCF, la incapacidad para aplanar la palma de la mano y la falta de destreza en los movimientos finos, siendo estas últimas las dos limitaciones más constantemente referidas por los pacientes. Así mismo, la artrodesis TMC presenta una elevada morbilidad postoperatoria achacable fundamentalmente al desarrollo de pseudoartrosis, a la necesidad en ocasiones de mantener inmovilizaciones prolongadas y a la aparición de artrosis peritrapecial, especialmente a nivel de la articulación TE.
Estaría indicada la realización de una artrodesis en pacientes jóvenes que requieran fuerza con afectación única de la articulación TMC, siempre que acepten los inconvenientes que supone no poder aplanar la mano y una cierta falta de destreza en los movimientos finos.
No estará indicada en pacientes mayores por la necesidad de inmovilizaciones prolongadas en muchos casos, cuando exista afectación de la articulación TE, alteración pantrapecial o hiperextensión o rigidez de la articulación MCF, ni tampoco en pacientes con osteoporosis o destrucción ósea importante que puedan limitar la consolidación ósea (artritis reumatoide, psoriasica, etc.).
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Intervenciones sobre partes blandas
Se han propuesto básicamente dos tipos de intervenciones en las que no se realiza ningún tipo de resección ósea: la descrita por Zancolli (26) en la que se realiza una tenotomía de los tendones accesorios del APL a nivel de la primera corredera extensora dorsal del carpo y técnicas de reconstrucción ligamentosa del tipo de la propuesta por Eaton y Littler en 1973 (9) en la que se refuerzan los ligamentos volares y la cápsula dorsal de la articulación TMC con una porción del flexor carpi radialis (FCR).
Las principales desventajas de estas técnicas son que no evitan la progresión de los cambios degenerativos, estando su posible indicación muy limitada a estadios iniciales.
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Artroplastias con resección parcial o total del trapecio
En este tipo de intervenciones se pueden incluir tres grupos: artroplastia de interposición con tendón, artroplastia de interposición con endoprótesis y artroplastia de interposición-suspensión dinámicas.
En todas ellas se reseca el trapecio parcial o totalmente y se realiza la artroplastia para rellenar la cavidad residual. Se pretende evitar las complicaciones que se observan tras la escisión simple del trapecio derivadas del colapso del pulgar y restaurar o preservar la movilidad aumentando la estabilidad y la fuerza del pulgar.
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Artroplastia de interposición con tendón
Este tipo de artroplastias fueron publicadas y popularizadas por Froimson en 1970 (10). Consisten en rellenar la cavidad que persiste tras la resección del trapecio utilizando tendón (8).
Descripción técnica. Se puede utilizar una incisión curvilínea que comience dorsalmente cerca de la base del segundo metacarpiano, vaya al pliegue de la muñeca, a lo largo del borde radial de la misma, hasta el tubérculo del escafoides y que se prolongue proximalmente a lo largo del recorrido del FCR. Se identifican y protegen las ramas sensitivas del nervio radial. Se aísla y preserva la arteria radial que cruza la región a nivel de la articulación trapecioescafoidea para introducirse entre los fascículos del adductor pollicis. Se separa dorsalmente el EPL y palmarmente los tendones del EPB y APL y se incide longitudinalmente la cápsula articular. Se identifica el trapecio y se libera de sus ligamentos dorsales. A continuación se llevan tendones y nervios dorsalmente y se procede a la disección anterior del trapecio seccionando sus uniones ligamentosas. Una vez libre de sus conexiones es posible la extracción del trapecio, que habitualmente se divide en dos o tres fragmentos para facilitar su resección. En los casos en los que se va a realizar una hemitrapecectomía solo es necesario liberar de sus uniones ligamentosas el polo distal alterado del trapecio y la base del primer metacarpiano, procediendo a la osteotomía con sierra oscilante de ambas superficies.
A continuación se obtiene una porción de tendón, generalmente el palmaris longus (PL), que se enrolla sobre si misma a manera de “anchoa” y que se mantiene con unos puntos de sutura con material irreabsorbible. Este disco tendinoso se inserta en el espacio resultante de la resección del trapecio (Fig. 2). Otros tendones que pueden usarse son la mitad del FCR, el extensor propio del segundo y quinto dedo, flexores superficiales, parte del APL, etc.
Figura 2. Esquema que muestra la “anchoa” tendinosa rellenando el espacio resultante de una hemitrapecectomía.
Se procede posteriormente a la fijación del primer metacarpiano a huesos del carpo (trapecio si se ha realizado una hemitrapecectomía, escafoides, trapezoide, etc.) con una aguja de Kirschner que se mantendrá durante tres semanas. Finaliza la intervención reconstruyendo la cápsula, haciendo hemostasia tras soltar la isquemia, cerrando la piel y realizando un vendaje suavemente compresivo. Es opcional utilizar una férula que mantenga el pulgar en posición funcional tres semanas y que permita mover todos los dedos largos y la articulación IF del pulgar.
Entre las ventajas de esta técnica destacan los buenos resultados que se obtienen en la eliminación del dolor y en la restauración y conservación de la movilidad, además de ser una técnica rápida, sencilla y con poca morbilidad postoperatoria (Fig. 3). Su principal inconveniente, derivado de la dificultad de rellenar totalmente la cavidad, es que la estabilidad y fuerza que proporciona son moderadas. El injerto tendinoso sufre un proceso degenerativo transformándose en un disco aplanado de tejido fibroso, por lo que puede producirse un acortamiento de la columna osteoarticular del pulgar. Para evitar esta complicación la resección del trapecio debe ser lo más conservadora posible con el objetivo de que la anchoa rellene suficientemente la cavidad. En los casos en los que está indicada una resección total del trapecio, el espacio entre el primer metacarpiano y el escafoides es muy amplio y por tanto sería necesaria la utilización de gran cantidad de tendón para evitar en lo posible las consecuencias de un colapso secundario del pulgar. En estos casos hay que sopesar la posibilidad de utilizar tendón alogénico de banco o plantearse otra opción quirúrgica. Así pues, los paciente ideales para ser tratado con esta técnica serán los que no requieran una fuerza excesiva para la realización de sus actividades cotidianas con patología aislada de la articulación TMC.
Figura 3. a) Imagen clínica preoperatoria de un caso de rizartrosis con deformidad a nivel de la articulación trapeciometacarpiana.
b) Proyecciones anteroposterior y de perfil donde se aprecian los signos que permiten clasificar el caso en un estadio III, sin afectación de la articulación TE.
c y d) Resultados postoperatorios donde se observa la desaparición de la deformidad y la capacidad de la paciente para abducir y aducir el pulgar, así como para realizar pinza y oponer el primer dedo.
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Artroplastia de interposición con endoprótesis
La primera artroplastia de interposición con endoprótesis fue realizada por Swanson en 1965. Estas técnicas surgen para preservar la movilidad y con el fin de proporcionar estabilidad y evitar el colapso del pulgar que se produce tras la resección simple del trapecio (22-24). Se han desarrollado prótesis que sustituyen solo la articulación trapeciometacarpiana (2,14) y prótesis que sustituyen la totalidad del trapecio, siendo estas últimas las más ampliamente utilizadas (6,19,22,23).
Descripción técnica de artroplastia con endoprótesis tras trapecectomía total. Se realiza la trapecectomía siguiendo los pasos descritos anteriormente, resecando todos los osteofitos o irregularidades de las superficies del escafoides o trapezoide. Posteriormente se hace la osteotomía de la base del primer metacarpiano, para conseguir una superficie cuadrada de la misma, y se labra un canal intramedular de forma triangular. El tamaño apropiado de la prótesis se selecciona utilizando implantes de prueba, y antes de colocar la definitiva, se prepara un refuerzo tendinoso para el cierre posterior de la cápsula articular. Se prolonga la incisión cutánea en el antebrazo paralela al FCR y se extrae una tira de este tendón de 7-8 cm, que se tuneliza al lugar de la trapecectomía respetando su inserción en el segundo metacarpiano. La tira tendinosa se pasa en dirección radial, primero debajo de la porción residual del FCR, y después, a través de la cápsula palmar, del músculo abductor pollicis brevis (APB), del APL y de la cara lateral de la cápsula articular. A continuación se coloca el implante que se fija al escafoides y al tendón del FCR con Dexon 3-0, se reconstruyen las estructuras capsuloligamentosas, y la cinta tendinosa se introduce desde el lado radial al cubital de la cápsula, suturándola en la cara dorsal de la misma (Fig. 4). Finaliza la intervención con la colocación de una fijación del implante al tapezoide con una aguja de Kirschner, hemostasia, el cierre de la piel, y la colocación de una férula que inmovilice el pulgar permitiendo el movimiento de la articulación IF. A las 6 semanas se retira la aguja y la inmovilización, y no deben autorizarse la actividades de pinza o empuñadura que requieran fuerza hasta pasado los tres primeros meses.
Figura 4. Esquema que muestra una prótesis de Swanson colocada tras trapecectomía, con posterior reconstrucción capsular con una porción del flexor carpi radialis.
Esta técnica permite obtener buenos resultados en la eliminación del dolor, aumentando la movilidad y la realización de pinzas y empuñaduras fuertes y estables. Sin embargo, presenta desventajas importantes entre las que destacan el ser una técnica compleja, especialmente si hay reabsorción ósea importante o afectación de los huesos carpianos adyacentes, y el presentar una elevada morbilidad e incidencia de subluxaciones del implante que conllevan debilidad de la pinza, acortamiento del pulgar y desfiguración estética de la mano. Como complicaciones propias de esta técnica a largo plazo pueden citarse como más frecuentes: inestabilidad del implante, deformación y rotura de la prótesis, sinovitis por silicona, cavitación del metacarpiano alrededor del vástago, erosión y quistes en el escafoides y fracturas óseas. La gravedad de las complicaciones potenciales y el desarrollo de otras técnicas han favorecido que las indicaciones actuales del uso de implantes en el tratamiento de la rizartrosis se hayan restringido, limitándose su utilización a casos en los que existe grave destrucción articular con fusión de los huesos contiguos del carpo, en pacientes mayores con bajas demandas funcionales.
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Artroplastia de interposición-suspensión dinámica
Surgen como alternativa a la trapecectomía total y artroplastia con endoprótesis. Persiguen proporcionar una buena estabilidad a la columna osteoarticular del primer dedo evitando las complicaciones de los implantes. Se basan en la realización de plastias con tendones autólogos que rellenan la cavidad que resulta de la resección del trapecio, conservan la movilidad y estabilizan el pulgar.
Una de las primeras técnica de interposición-suspensión dinámica fue descrita por Weilby en1978 (25) y en ella se combina la interposición del APL con la suspensión mediante una tira del FCR. Posteriormente se han descrito muchas variantes técnicas utilizando el FCR (5,16), el extensor carpi radialis longus (ECRL) (15) y el APL (13,20) .
Descripción técnica de interposición-suspensión de Weilby. Las etapas quirúrgicas iniciales son similares a las descritas previamente. Una vez realizada la trapecectomía total, se prolonga la incisión en la cara volar del antebrazo paralela al FCR y se diseca una tira de este tendón de unos 6 cm, manteniendo su inserción distal. Esta tira se introduce hasta la cavidad del trapecio y se pasa alrededor de APL y de la inserción del propio FCR varias veces, fijando cada lazada con un punto de monofilamento irreabsorbible de 3/0. El lazo formado debe quedar lo más próximo posible a la base del primer metacarpiano, debiendo el APL quedar imbricado en la cavidad sin excesiva tensión (Fig. 5).
Figura 5. Esquema que muestra la artroplastia de interposición-suspensión dinámica descrita por Weilby y en la que se utiliza una tira del flexor carpi radialis para hacer un lazo entre este tendón y el abductor pollicis longus que ocupa el espacio que queda tras la realización de una trapecectomía total.
Finaliza la intervención con el cierre de la cápsula, la apertura de la primera corredera extensora, hemostasia, cierre de incisiones cutáneas, vendaje compresivo y férula de escayola que inmovilice el pulgar 3 semanas.
Como principales ventajas de esta técnica destacan que se puede obtener una mejora importante de la clínica dolorosa con buena movilidad y estabilidad del pulgar con fuerza satisfactoria en pinzas y empuñaduras. Las principales complicaciones observadas son la desestabilización del polo distal del escafoides con desplazamiento volar del mismo y la dificultad para encontrar la tensión adecuada para evitar limitaciones en la aducción del pulgar que pueden hacer necesaria reintervenciones correctoras.
Entre las indicaciones principales de esta técnica se encuentran la artrosis pantrapecial y rizartrosis acompañada de hiperextensión no reductuble de la articulación MCF que requiera artrodesis. Es también útil como procedimiento de salvamento tras el fracaso de otras técnicas.
Alfonso Vallejo Valero. Residente 3º año. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
Purificación Holguín Holgado. Jefe de Sección. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
Julián González Sarasúa. Jefe de Servicio. Hospital Central de Asturias.
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